膝关节结核

流行病学：膝关节结核占全身骨与关节结核的第2位，约占12.49%，仅次于脊柱结核，以儿童和青少年患者多见。

病因：膝关节是全身最大的屈戍关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿滑膜损伤。另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核菌易在此沉积生长。

    人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。

    综上所述，结核病的发生除与结核菌的数量和毒力有关外，也与膝关节本身的解剖力学特点和机体的抵抗力密切相关，这些因素的变化均可能是膝关节结核发病的诱因。

发病机制：膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，而结核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝关节的滑膜结核的发病率最多，其次是单纯的骨结核及全关节结核。

    骨结核多发生在股骨下端骨骺或干骺部及胫骨上端的内外两髁，分为中心型和边缘型两种。中心型病变常易产生死骨，死骨吸收后形成空洞，边缘型病变好发于干骺部，死骨较少见。单纯骨结核穿破软骨进入关节累及滑膜，则变为全关节结核。位于关节附近的边缘型病变更易侵入关节内，造成全关节结核。腓骨头结核及胫骨结节结核均较少见。髌骨结核也少见，也分中心型和边缘型两种，一般髌骨结核容易穿破关节面，造成全关节结核。

    膝关节滑膜结核初始为炎症表现，滑膜充血、水肿、浆液性渗出，以后渐混浊。晚期滑膜组织增生肥厚，可分为局限性和弥漫性两种，临床上前者极少见。单纯滑膜结核病变进一步发展，可累及软骨和软骨下骨板组织，这时软骨和软骨下骨板的破坏尚只限于边缘，大部分关节面的软骨保持完整，此时为早期全关节结核，若此时病变得到控制并停止发展，则能保存部分关节功能。晚期全关节结核的破坏不仅限于边缘的软骨和软骨下骨质的破坏，而大部分关节面软骨和骨质破坏继续增加，半月板和前十字韧带也将受累，后十字韧带因在滑膜外而有时幸免。由于软骨及骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带松弛，在腘绳肌和髂胫束的牵拉作用下，胫骨可向后外侧脱位。当胫骨结节或胫骨上端骺板前部破坏时，可致膝反张出现，但较少见。如若儿童期股骨和胫骨上端的骨骺板破坏，可导致患肢的生长发育障碍，造成肢体短缩或过长。膝关节结核如果早期得不到控制，到了后期容易发生冷脓肿破溃，更可招致继发的混合感染，使窦道经久不愈，造成大量瘢痕和纤维化，膝关节形成纤维性或骨性强直，此时关节常并有屈曲及内外翻畸形，特别是胫骨的外展屈外旋半脱位或全脱位的发生给病人遗留下终生的痛苦。

临床表现：

    1.一般临床表现  膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。病人一般有结核病史或结核病接触史。少数病人可同时患有其他骨结核或骨外结核病。

    通常膝关节病人全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失掉对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。

    2.症状体征

    (1)疼痛与压痛：单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。检查时压痛较普通而不局限。

    单纯骨结核也表现为膝痛较轻，但局部压痛明显而局限，这一点与单纯滑膜结核不同。

    全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生，此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内，可引发滑膜的急性充血、肿胀。故可疼痛加重，有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重，膝部广泛压痛，儿童夜啼。

    当上述三种类型的膝关节结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后，疼痛可渐缓甚至可消失。

    (2)肿胀：单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀，但因是结核性肿胀，则反映的红、热炎症表现没有，故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性，但后期的滑膜结核以肥厚增生为主，这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉，浮髌试验可呈假阳性。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。

    单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧，即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少，肿胀不如滑膜结核明显，浮髌试验常有阴性。

    全关节结核肿胀明显并且广泛，检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉，当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时，也可触及如揉面感或橡胶感。

    (3)肌肉萎缩：单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀，则形成梭形关节。

    单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少，故其肌肉萎缩亦较轻。

    全关节结核因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，加之膝部肿胀，故呈典型的梭型畸形。

    (4)功能障碍跛行：单纯滑膜结核病人可有轻度的跛行，膝关节伸直受限，其功能障碍程度与病变严重程度有关。

    单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，而功能受限不明显。故跛行多不明显。

    全关节结核病人膝关节功能将明显受限，常常不能行走，需扶双拐活动或卧床不起。膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等，常造成膝关节病理性半脱位，故病情治愈后也遗留跛行和畸形。

    (5)脓肿及窦道  单纯膝关节滑膜结核如发生脓肿为冷脓肿，此时可能是一局限性隆起，多见于腘窝部，膝关节两侧及小腿周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合，亦可形成混合感染，脓汁恶臭。

    单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见，如形成冷脓肿破溃，则窦道长期不愈，可有死骨碎片经窦道口排出，骨质硬化，亦可引发混合感染。

    全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿，破溃后形成慢性窦道，长年不愈，可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。

    (6)畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限不甚严重，随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。

    全关节结核病人因关节骨质的破坏严重，加之肌肉萎缩、肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。当严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂之畸形，只能用足尖着地。

    (7)淋巴结：由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。

    3.X线表现

    (1)单纯滑膜结核：X线片可表现为髌上囊扩大或髌上髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程较长的有时可见因脂肪垫水肿及炎性细胞的浸润而使髌下脂肪垫透明阴影消失。另外，股骨下端及胫骨上端可出现普遍的骨质疏松。关节间隙可因较多的关节积液或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄。在腘后三角组织脂肪内的淋巴肿大在X线片上看到有结节状密度增高影。

    (2)单纯骨结核：早期膝关节周围软组织层次不清，晚期则主要表现为肿胀。骨骼改变为中心型和边缘型结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊，后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积，X线片可呈磨砂玻璃样改变。以后死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪样物栓塞动脉时，可出现大块致密的死骨。中心型结核的特点是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破坏。边缘型主要表现在骨质边缘区的虫蛀样溶骨破坏，一般无死骨，髌骨的中心型结核的松质骨可大部分破坏，仅留骨外壳，有的还稍有膨胀，很似骨巨细胞瘤。

    (3)全关节结核：早期来自滑膜结核的全关节结核除了有滑膜结核的X线特点外，还可在骨质边缘见到小而局限的溶骨破坏，来自单纯骨结核者，则可见到滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏。早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄。

    晚期全关节结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加，软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失，严重者可有骨性强直。畸形还可见病理性脱位，膝关节屈曲及内外翻。儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍。长期的混合感染可见到骨质增生硬化性改变。存在时间较长的冷脓肿可发生钙化。

鉴别诊断：

    1.类风湿性关节炎  早期常开始于单侧膝关节发病，故与单纯滑膜结核不易区别。可通过类风湿因子、结核菌素试验、关节液结核菌涂片镜检或关节液结核菌培养和滑膜活检来明确诊断。

    2.创伤性滑膜炎  通常有明确外伤史，青壮年发病多，没有全身结核症状。以局部关节肿胀积液为特点，关节穿刺液可为淡黄清亮或血色。X线片无骨质变化。

    3.增生退变性关节炎  主要是老年人发病，关节疼痛以休息后痛及行走劳累后疼痛为特点。常合并有腘窝囊肿存在，囊肿大小常随关节疼痛严重程度变化，休息一段时间，囊肿常缩小或消失。抽液则与普通关节液相同。没有血沉快及骨质破坏等体征。

    4.色素绒毛结节性滑膜炎  本病为类肿瘤病，分为绒毛和结节两型。以膝、踝关节多发，病史可长达数年到数十年之久。关节肿胀，扪之可有“面团”感或结节感。关节功能一般不受影响，血沉不快，长期病例可在骨质边缘有小的溶骨破坏。行关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液体。病理活检可确诊。

    5.血友病性关节炎  多见于男孩，常有母系家族史，平时病人即有出血倾向。关节积液反复发作，关节抽液为血性。X线片表现为骨膜下血肿钙化，关节间隙狭窄，关节面不规则，尤以股骨髁间凹变深加宽为特点。

    6.夏克氏关节病  此病为神经系统疾病继发而来。关节本身失去疼痛性的自我保护，不断造成创伤。故亦称神经性关节病。其特点为关节破坏严重，关节肿胀、出血、关节面破碎而关节功能不受限并局部疼痛没有或极轻微。有些病人关节的异常活动还增加。神经系统检查可见患肢深感觉减弱或消失。

    7.化脓性关节炎  急性感染易鉴别，慢性感染鉴别较困难。慢性感染常发生在全身其他部位的化脓性感染之后。故常需作关节穿刺液的细菌学检查。

    8.骨脓肿  此病为低毒性局限性的骨感染。发病缓慢，隐痛，劳累后加重。好发于股骨下端和胫骨上端干骺区。X线片可见局部溶骨破坏，周围骨硬化，并有骨膜反应和新骨生成。通过病理学和细菌学检查可确诊。

    9.肿瘤  滑膜肉瘤疼痛剧烈，病程进展快，触之滑膜肿块呈大块分叶状，可有钙化，可侵蚀破坏骨骺。滑膜软骨瘤病可见滑膜肿胀，触之有很多活动小结节，X线片可见关节腔内有很多游离体或钙化点。另外其他好发于股骨下端胫骨上端的肿瘤有：骨巨细胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏瘤和网织细胞瘤等，一般鉴别不困难。

治疗：膝关节结核的治疗主要为两部分，全身治疗和局部治疗。局部治疗又分非手术治疗和手术治疗。全身和局部治疗的密切配合；非手术和手术治疗的正确选择可使膝关节结核的治愈率大大提高。

    1.全身治疗

    (1)支持疗法：为增强病人全身抵抗力，改善营养不良，可增加高蛋白，高维生素饮食，少量多次输新鲜血以纠正贫血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制动。

    (2)全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，可使较小的剂量既达到有效的血浓度，并且毒性低不良反应少。一般常用的抗结核药物如下：

    ①异烟肼：成人0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，效果好，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用VitB₆以减少毒性反应。

    ②链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是第8脑神经损害，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。

    ③对氨水杨酸钠：成人每天6～12g，分3次口服，3个月一个疗程，可连续使用1～3疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代趋势。

    ④利福平：成人每天顿服450～600mg,一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。

    ⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg维持量。可有胃肠道不适和引起球后视神经炎。

    ⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。

    上述抗结核药物中，异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为代替链霉素来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2～3种药甚至2～4种药联用的同时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。

    2.局部治疗

    (1)局部制动：膝关节结核通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生。此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核。而后期的滑膜结核、骨结核及全关节结核，则主张在抗结核药的支持下行手术治疗。

    (2)关节穿刺：在髌上囊内或外侧，也可在髌股关节间隙处穿刺，抽出结核性渗液，注入无菌生理盐水，反复几次，待抽出的生理盐水清亮后，再注入异烟肼200mg(儿童l00mg)，每周1～2次，3个月为一疗程。链霉素也可行关节内注射，每次1g，每周l～2次，3个月为一疗程。但因此药对关节刺激性大，一般少用。如若用时，可加入l%普鲁卡因4mL共同注入关节腔内。异烟肼和链霉素亦可合用，每次异烟肼100～200mg，链霉素O.5～1g，每周1～2次。

    3.手术治疗  目的是清除病灶，矫正畸形，尽量保存关节功能。术前均应进行不少于2周的抗结核治疗。术后还应进行抗结核治疗。

    (1)膝关节滑膜次全切除术：此手术过去是滑膜全切除术，但因术中滑膜切除干净彻底则需切断侧副韧带及前后交叉韧带，因而术后韧带重新吻合，关节功能出现明显障碍。关节粘连，关节不稳定等。目前，通过临床实践，仅行滑膜次全切除，而髁间窝后关节囊区的滑膜则通过刮匙搔刮来最大限度地清除，同时术后行关节腔内药物灌注，再配合关节伸屈功能的锻炼，获得了良好的效果。关节功能一般均能保持正常或接近正常。本手术适用于单纯滑膜结核患者非手术治疗无效者或晚期滑膜结核滑膜肥厚的病例。15岁以下儿童早期全关节结核适用此手术。术后病人膝关节内即刻注入异烟肼200mg，用大棉垫加压包紧，以起到止血、制动、止痛的目的。术后第二天病人可开始主动股四头肌收缩练习，有条件的术后24～28h内即可把患膝关节置于CPM(连续被动运动continuous passive motion)机上进行膝关节伸屈的被动功能练习。膝关节被动伸屈的速度和角度应从慢到快、由小到大。一般1周内膝关节被动屈曲应达到90°。在行关节功能练习时，加压包扎的大棉垫可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，术后3～6天再视具体情况拆除。术后关节有积液或积血时，均应及时抽出，同时每周1～2次关节腔内注射异烟肼200mg或链霉素1g。术后全身用药时间应不少于6～12个月，局部用药时间2～3个月。术后1个月扶双拐下床活动。

    (2)关节融合术：当膝关节结核的骨或关节的病变严重，用其他方法不能止痛和稳定关节时，则需行膝关节加压融合术。此手术为目前临床上治疗晚期全膝关节结核的最常用最有效的方法。

    ①手术适应证：

    A.晚期全膝关节结核，结核病变已愈，但遗留严重关节屈曲畸形者。

    B.晚期全膝关节结核，病变尚在进行中，局部仍有脓肿、窦道和混合感染，已不存在抢救关节功能的问题。

    C.15岁以上的晚期全膝关节结核。8～15岁儿童病人如需手术时，应避免损伤骨骺板，以免影响患肢骨的生长发育，造成肢体短缩。8岁以下儿童因软骨成分多，不宜做关节融合手术。

    ②术前准备：

    A.全身支持疗法，加强营养，提高身体抵抗力。输新鲜血，纠正贫血。补充电解质，使电解质失衡等得以改善。

    B.术前最少要有两周的系统抗结核治疗，以保证和减少因手术打击而使结核扩散的可能性。

    C.如结核病灶合并混合感染存在时，应在细菌培养和药敏试验的帮助下，术前3天选用敏感抗生素加以控制。术后仍需继续用。

    ③手术操作方法：硬膜外麻醉，常规气囊止血带。选膝关节正中纵行直切口(亦可取横切口或“U”型切口)。从髌上囊至胫骨结节内侧。少许游离两侧皮肤，于股四头肌腱内侧，绕髌骨内缘纵行切开关节，先切除髌骨，使关节显露更充分。屈曲膝关节至90°位，切除前后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧半月板和髌下脂肪垫。此时膝关节病灶全部暴露出来，在膝关节屈曲40°～90°的不同位置上尽量彻底干净地切除全部滑膜组织，特别是后关节囊区要清理干净不能遗留。如清理后关节囊区有困难，则可在截骨后再清理一次。至此，用板锯或电锯(最好不用电锯，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除胫骨上端，因此时股骨下端显露最好，待切除后再游离胫骨上端后缘就比较容易了。为保持患肢长度，骨质尽量少切。一般股骨关节面切除厚度约为2～3cm，原则上要切到髁间窝以上，才能形成完整的骨创面，以利融合。胫骨切取厚度为1～2cm。

    总的原则是要尽量少切骨质，但又不应遗留很多病变组织。在切骨前可先参考X线片，了解骨破坏的多少及位置，计划出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前缘和内侧要稍少切一点，以保证膝关节融合在生理外翻5°和屈曲膝关节170°的功能位。胫骨切骨平面应与胫骨纵轴垂直。切骨全部完成后应仔细检查切骨面有否残留的病灶，要用刮匙彻底刮除病灶中的干酪样物质，刮除清理后遗留过大的空洞可用髌骨的正常松质骨填塞。另外，不要忘了检查后关节囊、腘窝及胫骨外后方有否残存病变组织，如有腘窝部脓肿亦应一并清除。病灶清理完毕后用生理盐水冲洗。

    选两枚直径3.5～4.0mm的骨圆针用于加压固定，过细的骨圆针达不到所需的30～40公斤的加压力量。先用一枚骨圆针在股骨内收肌结节上一横指区，不行皮肤切口直接刺入皮肤，为避免损伤腓总神经，进针应由内向外钻入并通过股骨中心部。骨圆针要与股骨长轴垂直。胫骨穿针一般选在切骨面下3～5cm处，在腓骨小头前方及下方一横指区由外向内进针，此进针方向可减少或避免因进针不准确而伤及胫前神经、血管或碰到腓骨上。胫骨穿针切忌过低或偏后，因易损伤胫前神经和胫前动脉。

    股骨和胫骨的骨圆针都应与骨干垂直，并两针要平行。安装加压固定器后，行加压固定，为使两切骨面紧密结合并保持所需融合的压力，可旋紧加压使骨圆针变形约0.5cm左右，此时的加压力可达到30～40kg。

    冲洗创面后，局部留置异烟肼200mg，链霉素1g，逐层缝合。用弹力绷带或大棉垫加压包扎止血。长腿石膏托固定。

    ④术后处理：

    A.注意患肢血运，如术后包扎过紧，造成足背动脉消失或末梢血运障碍时，应及时拆开包扎减压。

    B.观察患肢有否神经损伤体征，患肢感觉及足背伸屈活动是否正常。必要时拆除固定，改用石膏管型固定。

    C.注意观察有否发生胫前筋膜间室综合征，如损伤胫前动脉则有可能发生。应在12h内对胫前间室充分切开减压。

    D.术后一般2周拆线，同时行直腿抬高练习，术后4～6周一般即有较好的临床骨愈合，可拆除加压固定，扶双拐下床活动。如临床愈合不坚固者，改用不包脚的石膏管型固定3个月，病人在这3个月内可负重行走，使骨端继续保持压力，促进骨愈合。

    E.术后持续用抗结核药6个月。

    关节融合术中还包括其他的融合方法多种。如交叉钢针固定融合术，主要适用于骨质疏松严重和屈曲畸形严重但没有混合感染的病人，术后钢针留于皮肤外，石膏管型固定，4周后拔针，再用长腿石膏管型固定3个月。

    钢板内固定术，主要用于无混合感染及骨质不甚疏松的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。

    植骨融合术，主要适用于病变已愈，畸形不明显但遗留纤维强直的病人。在股骨胫骨之间凿两骨槽，植入髂骨使之融合。

    (3)膝关节结核病灶清除术：适用于病灶接近关节，很易侵入关节或有死骨及骨脓肿者，对于保守治疗无效的单纯骨结核的病人亦适用。一般切口按病灶存在的位置选择内侧或外侧入路。术中要点是在清除病灶时，切忌刮除时不要用力过猛，以免穿入关节。术后1个月扶拐下床活动。抗结核药物术前最少要应用2～3周，术后持续应用6个月。

预后：单纯性结核阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。

预防：无相关资料。